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样式１０ ×××人民法院
赔偿决定书
（供人民法院作为赔偿义务机关用）
（××××）××法赔字第××号
赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况）。
（如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址；法定代表人姓名、职务；委托代理人姓名、地址）
赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请赔偿的案由）向本院……（申请赔偿的具体要求）。
本院查明：……（叙述侵权事实和应予赔偿或者不予赔偿的事实，以及认定的证据）。
本院认为，……（决定赔偿或者不予赔偿的理由）。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：
（根据不同情况分别适用以下决定主文）
（一）决定赔偿主文
……（写明赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额）。
（二）决定不予赔偿主文
对……（赔偿请求人姓名或名称）以……（申请事项）的申请予以驳回，不予赔偿。
如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向××××人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。
××××年××月××日
（院印）
（送达本决定应使用送达回证）
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样式１１ ××××人民法院赔偿委员会
决定书
（××××）××法委赔字第××号
赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况）。
（如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址；法定代表人的姓名、职务；委托代理人的姓名、地址）
赔偿义务机关……（名称）。
法定代表人……（姓名、职务）。
委托代理人……（姓名、住址等基本情况）。
复议机关……（名称）。
法定代表人……（姓名、职务）。
委托代理人……（姓名、住址等基本情况）。
赔偿请求人……（姓名或我称）于××××年××月××日以……（申请赔偿的案由）为由，要求……（赔偿义务机关名称）……（申请赔偿的具体要求）。……（赔偿义务机关赔偿与否，以及赔偿情况，复议机关及复议决定情况）。……（赔偿请求人不服赔偿义务机关或者复议机关决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定亦应写明，要求本院赔偿委员会作出决定的事项及理由）。
赔偿委员会经审理查明：……（叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实，赔偿义务机关和复议机关决定情况、复议情况，赔偿委员会审查认定的事实及依据）。
本院赔偿委员会认业，……（决定赔偿、不予赔偿、或者维持原决定、撤销原决定、变更原决定的理由）。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：
（根据不同情况分别适用以下决定主文）
（一）赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定赔偿主文
……（写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额）。
（二）赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文
对赔偿请求人……（姓名或名称）关于……（申请的事项）的申请予以驳回，不予赔偿。
（三）维持原复议决定主文
维持……（赔偿义务机关或者复议机关名称）……（决定的时间及文号）的决定。
（四）撤销复议机关（赔偿义务机关）决定，重新作出决定的主文
一、撤销……（赔偿义务机关名称）……（决定的时间及文号）决定和……（复议机关名称）……（决定的时间及文号）的决定。
二、……（写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额）。
（五）变更复议机关（赔偿义务机关）决定的主文
一、撤销……（指出撤销的原决定的款项或主要内容）
二、维持……（写明维持的原决定的款项或主要内容）
三、……（写明变更的款项和内容、重新决定赔偿的赔偿方式及赔偿数额。赔偿义务机关、复议机关已决定赔偿并已支取的部分应写明予以扣除）。
本决定自收到之日起十五日内履行完毕。
本决定为发生法律效力的决定。
××××年××月××日
（院印）
（送达本决定应使用送达回证）
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样式１２－１ ×××人民法院、×××人民检察院
共同赔偿决定书
（供人民法院办理共同赔偿案件时用）
（××××）×法检赔字第××号
赔偿请求人……（姓名或名称、住址或所在地等基本情况）。
赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请共同赔偿案由）为由，向本院和×××人民检察院提出共同赔偿申请，要求本院和×××人民检察院……（申请共同赔偿的具体要求）。
经本院和××××人民检察院查明：……（叙述应予赔偿或者不予赔偿的事实，以及认定的证据）。
本院和×××人民法院认为，……（决定赔偿或者不予赔偿的理由）。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：
……〔写明决定结果。分两种情况：
第一，决定赔偿的，表述为：
赔偿……（赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额）。
第二，决定不予赔偿的，表述为：
对……（赔偿请求人姓名或名称）的申请不予赔偿。〕
如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向××××人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。
××××人民法院 ××××人民检察院
（印章） （印章）
××××年××月××日
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样式１２－２ ×××人民检察院、×××人民法院
共同赔偿决定书
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