关于医疗纠纷案件审理情况的调研　[www.dffy.com]

　　随着社会经济的日益发展，群众对自身安全的要求逐步提高。与此同时伴随着生态条件的转变，各种新型、疑难疾病层出不穷，医疗风险与日俱增，致使医患矛盾不断增加。医患纠纷案件近年来成为民事案件的新热点。2003年以来，文登法院共审结涉及医疗纠纷的案件57件。

　　因医疗行为具有高度专业性，法院对此类案件的审理经验也尚未成熟，对许多理论及实务问题仍存有较大争议。最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》及国务院《医疗事故处理条例》的颁布实施，对医患纠纷案件尤其是医疗侵权纠纷案件中有关举证责任分配、损害赔偿标准的确定以及法律适用等内容的规定较之以前的传统做法有重大突破，但由于该类案件涉及较多的医疗专业知识，审理思路与普通的民事案件有较大差异，加之当事人对立情绪大，社会关注程度较高，也在一定程度上加大了案件审理的难度与压力，鉴定乱、赔偿标准乱已成为审理此类案件的一大通病。笔者围绕着诸多问题，对近年来文登法院审理医疗纠纷案件进行了调查，并选择部分涉案较多的医疗机构进行专题研讨，交换看法、征询意见，在此基础上结合审判实践，就审理该类案件中存在的一些普遍性的现象、问题形成相关的处理对策及意见。

　　一、关于医疗纠纷的引起原因

　　（一）诊断错误

　　医师具有细心诊断的义务，对接诊的病人应当进行详细、正式的诊断。如果医师未尽细心诊断的义务，对病人造成伤害的，应承担过失责任。例如：某患者患脑溢血到医院治疗，医院在接受该患者后未对其作出必要的检查（CT），即凭经验认定其患的是脑栓塞病，并按照治疗脑栓塞的方案给予治疗，结果造成病人死亡，引起纠纷。此案中医师即未尽细心诊断的义务，应负过失责任。但有时医师虽然尽到了细心诊断义务，但仍有误诊发生，也应承担责任。按医学诊断，至今尚无绝对正确的方法，例如对早期结核病的诊断，就是受过专门训练的专业医师也没有100%的准确性，还有各种疾病的症状有许多相似之处，常使医师不易诊断，甚至错误诊断，此类情况不能认定医师有过失，另外有些疾病成因未知，缺乏诊断治疗手段，在这种情况下发生的误诊是正常现象，不应认定医师有过失，这种误诊是受医学发展水平的限制，是医务人员无法抗拒的。

　　（二）手术失败

　　手术是目前许多疾病的首选方案，如外伤、肿瘤、宫外孕等，但手术的风险也是众所周知、显而易见的，通常情况下手术失败病人死亡医师已尽力并不负过失责任，那么如何认定医务人员手术治疗行为的过失呢？因医务人员失职或违章等原因造成病人损害的，比较容易判断是否具有过失，如将手术器械、沙布等遗留在患者体内，开错手术部位，将健康的器官切除而把生病的手术器官留在体内等等。但对于因技术上的原因造成病人损害如何确定医师的过失较为复杂。首先对医师要有技术资格要求，其技术水平起码要与其所行手术的技术要求相当；其次要看医师的行为是否符合其它同行在相同情形下应当采取的技能与注意，如果不符合就具有过失，如一医师行胃切除术，术后本应将病人的胃接在小肠上端，竟误接在小肠下端，以致食物由胃直接进行回肠，使病人无法吸收营养，该病人因营养不良死亡，此类事故本应该避免，因注意不到使损害发生，应负过失责任。

　　（三）注射（包括输液）事故

　　注射事故的过失可分为注射方法的过失，注射器消毒不良，注射药物制造不良，过敏体质等四种情形。目前受理的案件中主要是因注射时误打坐骨神经部位，以致发生休克死亡，臂部肌肉注射引起的不良后果，对于过敏体质引起的医疗事故以注射青霉素诸多，医师对于过敏反映如果无预见的可能性就不应当负过失责任，如一病人连续注射青霉素六次均无不良反应，待到第七次注射时尚未打完发生过敏反应休克死亡，这种情况医师是无法预见到的，只要其严格按照操作规程，就不应当承担相关过错责任。

　　二、关于医疗纠纷案件的举证责任分配及鉴定问题

　　医患纠纷案件中鉴定乱是一个突出问题，尤其是在医疗事故损害案件中，对医务人员在诊疗行为中进行存在过错的认定，医疗行为与损害结果之间是否有因果关系是审理案件的关键所在，同时也是一项专业性很强的工作，而审判人员该方面专业知识欠缺，无法凭经验或按逻辑推理来认定案件事实及证据的证明力，因此往往要依赖专业技术鉴定，但因条例中对由医学会医疗事故鉴定结论的性质鉴定不明，导致审判实践中对在成讼前已由医学会组织的医疗事故鉴定与诉讼中进行的司法鉴定区分不明，并且现行法律法规中未对尚不构成医疗事故的医疗过失事件进行明确的界定和分类，导致对此类案件鉴定如何进行鉴定结论如何进行认定采信等认识不一，导致多头鉴定，鉴定结论相互冲突的情形较为突出。

　　关于医疗机构在诉讼中将其以提供全部病历资料作为尽到举证责任并以此为由拒绝申请医疗事故鉴定，而对方当事人也拒绝进行医疗事故鉴定的问题，根据证据规定所确立的举证责任分配原则，我们认为医疗机构负有证明其医疗行为的正确性及医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的证明责任，提供病历资料仅是医疗机构完成了形式意义上的举证责任，而根据其证明意义的要求，还要求达到结果意义上的举证责任，因此医疗机构拒绝进行申请鉴定的应当承担举证不能的后果。

　　关于鉴定单位的选择条例规定设区的市和省级医学会分别负责医疗事故的初次和再次鉴定，我们认为应当在一审中将市级医学会作为鉴定单位，既有利于发挥现有医疗事故鉴定体系的作用，同时从诉讼经济的角度看,可以避免大量的案件在二审期间需委托设在外地的鉴定单位（如中华医学会）等而导致审判周期延长，负担增加等情形出现。

　　三、关于医疗纠纷案件法律适用及赔偿标准问题

　　医疗赔偿纠纷应当区别情形分别适用《民法通则》和《医疗事故处理条例》处理，在医疗服务过程中因过失致患者人身损害引起的赔偿纠纷，本质上属于民事侵权损害赔偿纠纷，原则上应当适用《民法通则》处理，但国务院于2002年4月公布了《条例》，该条例属于行政法规，其法规位阶低于《民法通则》，但由于《条例》是专门处理医疗事故的行政法规，体现了国家对医疗事故处理及损害赔偿的特殊立法政策，因此，法院处理医疗事故引起的损害赔偿纠纷时应当以《条例》为依据，但对于不构成医疗事故的其它医疗侵权纠纷应当按照《民法通则》的标准进行赔偿，以保护广大人民群众的利益。

　　但如此以来可能会产生医疗差错的损害赔偿额高于医疗事故的赔偿额的问题，在实践中可能会造成损害后果小的（医疗差错）赔偿额反而高于损害后果大（医疗事故）的情形。我们认为，这一情形的存在是《条例》中坚持的医疗责任限制论的立法思想与一般损害赔偿理念冲撞的必然后果，应属于立法层面的冲突，法院作为司法机关无力通过个案来消除这一冲突，但可以考虑通过合理确定医疗机构过错程度、灵活调整精神损害抚慰金数额等方法来积极填补这一冲突所造成的法律漏洞。

　　四、审判实务中有关疑难问题的探讨

　　（一）当鉴定结论证明医疗行为存在差错或不当，但与损害后果之间没有因果关系，如何确定医疗机构的责任问题。一种观点认为，侵权行为四个构成要件必须同时具备，当鉴定结论表明因果关系不成立的，就意味着医疗机关的侵权行为不成立，不应由其承担赔偿责任。另一种观点认为，对于那些损害明显的，可适用公平原则给患者一定的补偿，以平衡双方利益。我们认为，应以第一种观点为原则，以后种观点为补充，同时应注意对公平原则的适用不宜过分扩张，应严格控制适用。

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