从一起医学鉴定结论引发的法律思考　[www.dffy.com]

　　案情简介
　　原告王思玲。
　　被告徐州市贾汪区第二人民医院（下简称贾汪二院）。
　　案由：医疗损害赔偿纠纷。
　　2002年12月13日，原告左肱骨骨折在被告处住院手术治疗，2002年12月22日，原告要求出院，被告认为应在拆线后出院为妥，原告表示出院后后果由自己承担，并办理了出院手续。手术后二周原告拆线，1个半月原告去掉石膏固定，但感到左手无名指、小指麻木，后左手3、4、5指呈畸形，肌肉出现萎缩。2003年4月30日经徐州市第四人民医院肌电图检查，发现左尺神经、正中神经受损，为此原告与被告发生纠纷。2003年5月27日，由贾汪区卫生局委托对此纠纷进行医疗事故鉴定，徐州市医学会于2003年6月27日作出分析意见：1、医疗行为无违规现象，患者左尺、正中神经损害系迟发性神经炎，与瘢痕体质、组织粘连有关。2、医方医疗行为与患者目前人损之间无因果关系。3、医方对患者人身损害无责任。根据此分析意见徐州市医学会结论为本病例不构成医疗事故。为此原告支付鉴定费2200元。2003年7月15日，经第四人民医院手术发现原告左尺神经断损。原告不服，于2003年9月1日向法院起诉，要求被告赔偿医疗费、营养费、误工费、护理费、交通费、鉴定费计14457元。
　　审判
　　贾汪区法院审理认为，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，患者对其就诊的事实和损害的事实承担举证责任。本案中原告在被告医院就诊及存在损害的事实双方无异议，争议的是在原告骨折内固定手术过程中被告是否造成了原告尺神经的损伤。原告入院时，医院经检查原告无垂腕现象，双方当事人对此均无异议。2003年6月27日徐州医学会的鉴定书，其结论是对可能情况的分析，后第四人民医院的神经探查术否定了这一分析意见，故此医疗事故鉴定结论不予认定。第四人民医院的神经探查术明确了原告手指功能障碍为尺神经断损所致，被告贾汪二院应按处理医疗纠纷举证责任的规定承担举证责任，庭审中，被告对此并未举证予以证明，因此，被告贾汪二院对原告神经损害所造成损失应承担赔偿责任。依据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条的规定，遂判决：被告赔偿原告王思玲医疗费、鉴定费、误工费、护理费、交通费合计10082.13元。
　　评析
　　本案争议的焦点是：在原告骨折内固定手术过程中被告是否造成了原告尺神经的损伤。
　　本案中2003年6月27日徐州医学会的鉴定书，其分析意见第1项中认为医疗行为无违规现象，患者左尺、正中神经损害系迟发性神经炎，与瘢痕体质、组织粘连有关，其结论是对可能情况的分析，是一种倾向性意见，该分析意见第2项、第3项认为医方医疗行为与患者目前人损之间无因果关系、医方对患者人身损害无责任是建立在第1项倾向性意见的基础上和可能情况的前提下，因此该鉴定结论亦不具有确定性，不能使当事人信服。其次，本案的鉴定结论在推论的过程中、在结果不维一的条件下没有贯彻由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任的规定，因此该该鉴定结论不符合法律的要求，不具有科学性。后第四人民医院的神经探查术否定了这一分析意见，故此医疗事故鉴定结论法院不予认定。第四人民医院的神经探查术明确了原告手指功能障碍为尺神经断损所致，被告认为此神经的损害不能排除原告出院后其他意外所造成的，被告贾汪二院应按处理医疗纠纷举证责任的规定承担举证责任，庭审中，被告对此并未举证予以证明，原告在贾汪二院住院时要求提前出院，此与神经的断损无关。因此，被告贾汪二院对原告神经损害所造成损失应承担赔偿责任。
　　在一般医疗损害赔偿纠纷案件中，医疗事故技术鉴定结论是案件中的重中之重、焦点中的焦点。但并不意味着有关医患纠纷的审理必须以医疗事故鉴定结论作为技术依据，这要根据具体医患纠纷的类型和案情而定。另外，鉴定结论是只是民事诉讼法规定的证据的一种，和其它书证、物证等证据一样要经过双方当事人质证无异议后才能作为定案的依据。
　　医疗活动是一个高度专业化的技术性活动，一般情况，处理医患纠纷的法律判断往往需要医学判断作为依据。考查医患纠纷的关键是看医疗行为有没有过错，包括故意和过失。如果医疗行为没有过错，即便医疗行为造成了患者的人身损害也无须承担责任，这是由医学科学发展的客观条件决定的，也是符合民法侵权理论构成要件的。医疗行为过错包括医疗前过程过错（如120接到急疹后迟迟不出诊造成患者贻误治疗而受到损害的），医疗后过程过错（如疝气患者手术后一定时期内不能作剧烈运动，医生没有以任何形式告知致使患者再次疝气手术），医疗过程中过错。医疗过程前过错和医疗后过程过错一般由法官依据社会常识做出法律判断，复杂的可通过法医司法鉴定做出法律判断。医疗过程中过错相对比较复杂，包括医疗事故和非医疗事故过错。
　　医疗事故按照国务院《医疗事故处理条例》规定是指是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。我们认为上文"医疗活动中"即是指在医疗过程活动中。医疗过程中的医疗行为医学技术性活动比较专业，对于与医学技术性活动有关的非医疗事故过错一般需借助医学专家的参与或通过法医司法鉴定确认，对于与医学技术性活动无关的非医疗事故过错如手术中把纱布遗留在患者体内，法官可直接确定其过错。对于是否构成医疗事故则必须借助于医疗事故技术鉴定来确认。
　　医疗事故技术鉴定结论是医学专家意见，是民事证据的一种，应当经过法庭质证和法庭认证后才能作为定案的依据。对于专业性极强的医学专家意见，应当如何组织质证呢？笔者认为在实体上应当认真听取当事人对鉴定结论的意见，经过双方质证能否排除合理性的怀疑?能排除的予以确认；不能排除的要结合其它证据综合认定。比如本案中，第一，患者左肱骨骨折在住院手术治疗过程中有没有可能造成患者左尺、正中神经损害?从对鉴定书的分析中得知是有这种可能的，只是本案中鉴定结论认为非在被告手术中造成。第二，患者如系迟发性神经炎或瘢痕体质、组织粘连也能造成患者左尺、正中神经损害。第三，按照卫生部《医疗事故技术鉴定暂行办法》的相关规定，医学会在鉴定过程中，要听取双方当事人意见，提取相关资料。这方面是否存在过失，医学会是否认真听取了患者的意见？现有资料按照当事人陈述加之医学会的调查取证能否确认患者患有迟发性神经炎。如不能确认，我们认为这个鉴定结论不能排除合理的怀疑，它的确定性、科学性值得怀疑。如果当事人也提出异议，我们要向当事人明示是否愿意重新作出鉴定，或提供其它证据否定该鉴定结论。另一方面对鉴定程序的审查，卫生部《医疗事故技术鉴定暂行办法》对鉴定程序作了严格的规定，属于法院审查的范围。比如，对鉴定组织、鉴定人员的审查，对鉴定提起的规定的审查，对回避制度的审查等。对程序的审查有利于纠正和避免医方与鉴定组织及其人员的作弊行为，有利于保护相对方的合法权益。
　　附带指出在鉴定过程中，作为患方如果没有医学律师的参与，患者往往处于不利的境地，这好比案件审判过程中律师的参与是一致的，现在没有人怀疑律师在现代司法中的积极作用，相信随着医疗纠纷的增多，医学律师对鉴定过程的参与，必将提高医学鉴定质量，促进医学鉴定更加科学和公正。法官对医疗鉴定结论的审查，是法官的职权和职责，不能轻易否定医学鉴定结论，更不应该完全依赖医学鉴定结论，本案中，对鉴定结论的不采纳是完全正确的。

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