未作明确说明的保险合同免责条款不生效　[www.dffy.com]

　　【要点提示】

　　保险合同虽然印有“重要提示”、“特别约定”、“投保人和被保险人声明”的格式内容，但保险人未提供曾经以书面或者口头形式向投保人作出免责条款的解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的证据，应认定被告在签订保险合同时对免责条款未向投保人作出明确说明，相应的免责条款不产生效力。

　　【案例索引】

　　一审法院：江苏省姜堰市人民法院

　　裁判文书编号：（2007）姜民二初字第0331号

　　裁判日期：2007年10月12日

　　【案情】

　　2006年10月25日，投保人周桂章与保险人中国人寿保险股份有限公司姜堰支公司签订国寿全家福（B型）保险合同。保险合同载明：被保险人周桂章、钱龙珍、周小霞；险别意外伤害险、意外住院医疗险、附加意外医疗险，每一被保险人的保险金额分别为28000元、4000元、1200元；保险期限自2006年10月25日零时起至2007年10月24日二十四时止。保险合同还印有“重要提示：请仔细阅读保险条款，特别是保险责任、责任免除条款。”和“特别约定：本合同中意外住院医疗险和附加意外医疗险的保险责任，不包括被保险人从社会基本医疗保险或其它途径已经报销或从其它保险合同已经获得赔付的医疗费用。”以及“投保人和被保险人声明：1、本人已详细阅读并认可本合同重要提示和特别约定的内容，明确了贵公司有关保险条款的保险责任。2、贵公司已对责任免除条款的真实含义和法律后果进行了明确说明。……4、本人同意按保险条款的特别约定投保上述保险，所填投保单及声明均属实无误。如本保险合同成立，此声明将作为保险合同的一部分。”的格式内容。

　　2007年6月26日22时20分，周桂章从姜堰市励才实验学校下班回家。周桂章家人未见其按时回家，电话询问学校传达室人员，告知已下班回家。周桂章的女婿遂骑车沿途寻找。途中发现周桂章倒在路中间，地面上一滩血，衣服上也是血，电瓶车倒在路上。当即送姜堰市人民医院抢救，经诊断为脑外伤，于6月28日16时40分死亡。

　　2007年6月29日，周桂章之妻钱龙珍与姜堰市励才实验学校达成协议，姜堰市励才实验学校赔付了周桂章在姜堰市人民医院抢救时的医疗费7856.41元以及其他费用合计81800元。

　　2007年9月5日，周桂章的法定继承人周文林、钱素珍、钱龙珍、周小霞提起诉讼，请求判令被告中国人寿保险股份有限公司姜堰支公司给付意外伤害死亡保险金28000元、意外住院医疗保险金4000元、附加意外医疗保险金1200元。

　　中国人寿保险股份有限公司姜堰支公司同意给付意外伤害死亡保险金28000元，但不同意给付5200元的意外住院医疗保险金和附加意外医疗保险金。理由是相关医疗费已在姜堰市励才实验学校得到了赔付，根据保险合同的特别约定，该医疗费不在保险责任范围内。

　　原告认为，特别约定属于保险合同的免责条款，被告没有明确告知，该条款无效，被告应当给付5200元的意外住院医疗保险金和附加意外医疗保险金。

　　审理中，原、被告自愿达成调解协议，被告于2007年10月31日前给付原告意外伤害死亡保险金28000元、意外住院医疗保险金和附加意外医疗保险金2600元。

　　【分歧】

　　本案如何处理，存在两种完全不同的意见：

　　一种意见认为，保险合同印有“重要提示”“特别约定”的内容，应能引起被保险人的注意，而且有“投保人和被保险人声明”，“特别约定”的免责条款应为有效。现周桂章的医疗费用已从其他途径得到赔付，应当免除被告相应的赔偿责任。

　　另一种意见认为，免责条款生效的前提是被告要履行明确告知义务，虽然保险合同印有“重要提示”“特别约定”和“投保人和被保险人声明”的内容，但不能认为被告已履行了明确说明义务，被告应按约给付5200元的意外住院医疗保险金和附加意外医疗保险金。

　　【评析】

　　笔者同意第二种意见。

　　保险合同是一种最大诚信合同，诚信原则贯穿于保险合同的始终，保险人和投保人是否做到诚实信用，是评价保险合同效力的主要因素。因此，在保险合同订立之初，保险合同双方都应承担相应的告知义务。保险人和投保人均应当将保险合同涉及的重要事项向对方作如实的说明或者告知。

　　保险合同是保险人事先制定的格式合同，其条款相对复杂并含有大量的保险术语，一般只有具有专业知识和业务经验的保险人才能熟知。投保人在签订合同时对密密麻麻的保险条款全部领会是不切实际的，仅能通过保险人的介绍对合同的条款进行理解。《合同法》第39条规定“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”按照这一规定，保险合同作为格式合同，保险人有义务向投保人说明保险合同的条款，对保险合同中约定的有关保险人责任免除条款的内容、术语、目的以及适用等更应当向投保人作出明确解释。

　　《保险法》第17条第1款规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”第18条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”上述条款分别使用了“说明”和“明确说明”两个不同的用语。探求《保险法》的立法本意，立法者是有意将两者加以区分，即“说明”可称为“一般条款说明义务”，“明确说明”可称为“免责条款说明义务”。最高人民法院研究室在《关于保险法第十七条规定的“明确说明”应当如何理解的问题的答复》中认为，“明确说明”是指保险在与投保人签订保险合同之前或签订保险合同之时，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。这也表明保险合同中免责条款的“明确说明”，不同于其他合同缔约前的告知，也不同于保险合同中非免责条款的一般说明。

　　保险法强调对免责条款必须明确说明，就意味着明确说明必须符合两个条件：第一，在保险合同上提示投保人注意；第二，对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，并使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案保险合同印有“重要提示”、“特别约定”、“投保人和被保险人声明”的格式内容，仅符合了第一个条件。被告仅凭保险合同印制的“重要提示”、“特别约定”、“投保人和被保险人声明”的格式内容，不足以证明被告已履行了明确说明的义务。第一种意见，混淆了两个重要概念--“说明”和“明确说明”，没有理解保险法的立法意图――立法者不仅仅关注投保人在签订保险合同时是否知悉其中的免责条款，更关注保险人是否对免责条款向投保人作了明确说明。

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